En rettesnor for at genkende en utilsigtet hændelse, er tanken eller følelsen: ’Det her gik ikke som forventet. Nu er en patient kommet til skade eller har været i risiko for at blive skadet. Det må ikke ske igen".
En utilsigtet hændelse kan for eksempel være hvis du:
- får for stor dosis medicin, fordi der er sket en regnefejl.
- falder og brækker armen, fordi der er vådt på gulvet.
- får forsinket behandling, fordi blodprøverne er blevet væk.
- bliver glemt på et toilet, fordi der er sket misforståelser.
Det er vigtigt at bide mærke i ordet ’utilsigtet’. Ordet siger, at det ikke var meningen, at det skulle være gået sådan: Personalet regnede ikke forkert med vilje, og patienten blev ikke glemt med vilje.
Ingen går på arbejde med den hensigt at gøre skade. Utilsigtede hændelser sker, hvis der er mangler eller brister i de systemer, der skal sørge for, at sikkerheden er i orden.